5 Tahap Ajukan Klaim Asuransi Kesehatan

Agar proses pengajuan klaim asuransi kesehatan berjalan lancar dan tidak timbul kesulitan di kemudian hari, berikut adalah 5 cara yang perlu Anda perhatikan.

Mengajukan klaim merupakan salah satu proses penting dalam dunia asuransi kesehatan. Oleh karenanya, informasi tentang proses yang mudah dalam mengajukan klaim asuransi akan menjadi pertimbangan seorang calon nasabah untuk membeli produk asuransi kesehatan.

Begitupun sebaliknya, jika informasi tentang proses yang sulit dan berbelit-belit dalam mengajukan klaim, maka bisa membatalkan niat seorang calon nasabah untuk membeli produk asuransi kesehatan.

Bagi seorang nasabah, memahami cara mengajukan klaim asuransi dengan sebaik-baiknya akan mencegah timbulnya kesulitan-kesulitan di kemudian hari. Selain itu juga akan memudahkan nasabah dalam memperoleh uang penggantian.

Selain itu, nasabah juga perlu mempertimbangkan produk asuransi yang akan mengembalikan premi. Berikut adalah 5 tahap mengajukan klaim asuransi kesehatan.

1. Pelajari Polis Asuransi dengan Baik

Sebelum menjalani perawatan kesehatan, pelajari dan pahami terlebih dulu segala peraturan mengenai manfaat polis. Jika Anda adalah peserta asuransi kesehatan kolektif, biasanya akan diberi satu daftar manfaat polis melalui perusahaan tempat Anda bekerja.

Selain itu, Anda bisa bertanya kepada bagian personalia untuk mengetahui batasan manfaat menurut polis induk perusahaan.

Sedangkan bagi peserta asuransi kesehatan individu, bisa minta informasi langsung kepada agen dan bagian layanan klaim perusahaan asuransi kesehatan. Berikut adalah beberapa poin yang perlu dipelajari dan dipahami dari polis.

-Jumlah manfaat asuransi kesehatan. Yaitu limit maksimum untuk masing-masing item perawatan dan sisa limit yang dimiliki nasabah.

-Pengecualian-pengecualian. Yaitu jenis penyakit dan atau metode perawatan yang dikecualikan, misalnya operasi kosmetik, penyakit kelainan bawaan, penyakit yang sudah ada sebelum polis efektif, dan sebagainya.

-Fasilitas rujukan. Bila perusahaan asuransi menyediakan fasilitas rujukan, Anda harus mengetahui rumah sakit mana saja di kota Anda yang menjadi rujukan.Keuntungan melakukan perawatan di rumah sakit rujukan adalah Anda tidak perlu mengeluarkan uang jaminan dan membayar biaya perawatan dimuka.

2. Pelajari Tagihan Rumah Sakit dengan Teliti

Saat meninggalkan rumah sakit, biasanya pihak rumah sakit akan meminta Anda menandatangani rincian biaya perawatan yang akan ditagihkan kepada Anda atau ke pihak asuransi. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan.

-Data lengkap dan benar. Termasuk diagnosis, jenis tindakan, rincian biaya per item, tanggal perawatan, nama dokter dan data polis yang berkaitan.

Hindari pula penulisan yang salah dalam nama. Sebab, kesalahan sedikit saja dalam penulisan bisa mengakibatkan tertundanya pembayaran klaim asuransi kesehatan Anda.

-Teliti dalam diagnosis. Penanganan sama tapi dengan diagnosis berbeda bisa mengakibatkan persetujuan klaim yang berbeda.

Bila melihat ada celah samar-samar (grey area) dalam polis, bicarakan dengan pihak rumah sakit dan pihak asuransi kesehatan agar tidak salah intrepretasi dan merugikan Anda.

Sebagai contoh, bila diagnosis menunjukkan bahwa kelainan bersifat bawaan lahir (congenital) meskipun pemicunya adalah penyakit baru, klaim Anda bisa tidak dibayar. Demikian halnya dengan operasi rehabilitasi gigi atau bagian wajah bisa dianggap kosmetik.

3. Mengajukan Klaim Asuransi dengan Segera

Setelah selesai perawatan, lakukanlah pengajuan klaim asuransi kesehatan sesegera mungkin. Apalagi bagi asuransi kesehatan bersifat penggantian (reimbursement) tanpa melalui rujukan (provider).

Biasanya, setiap perusahaan asuransi kesehatan memiliki masa kedaluwarsa (expired) pengajuan klaim. Jika kadaluwarsa, klaim asuransi Anda bisa tidak dibayar.

Mengajukan klaim asuransi kesehatan dengan segera bisa memudahkan pihak asuransi berkomunikasi dengan pihak rumah sakit karena informasinya masih baru. Terlebih lagi, semakin cepat mengajukan klaim asuransi, semakin cepat pula Anda memperoleh uang pengganti.

4. Menyalin Berkas Klaim Asuransi

Setiap perusahaan asuransi memiliki kinerja dan sumber daya manusia yang berbeda-beda. Sebagai nasabah, belum tentu mengetahui kualitas kinerja administratif di perusahaan asuransi tersebut.

Oleh karenanya, Anda perlu menyalin semua berkas pengajuan klaim asuransi kesehatan. Jika berkas hilang, maka tak perlu khawatir karena telah memiliki salinannya.

5. Jangan Langsung Menerima Penolakan Klaim Asuransi

Klaim asuransi kesehatan yang diajukan bisa dikabulkan ataupun ditolak oleh pihak asuransi. Apabila ditolak, maka Anda perlu mempelajari alasannya dan membandingkannya dengan ketentuan dalam polis. Selain itu, Anda juga perlu mengetahui kiat agar klaim asuransi tidak ditolak. 

Sejauh penolakannya bukan karena sesuatu yang jelas tertera dalam polis, Anda berhak untuk mengajukan keberatan. Sampaikan ‘pembelaan’ secara lisan maupun tertulis kepada pihak asuransi.

Dalam beberapa kasus klaim asuransi kesehatan, perusahaan asuransi akan bersedia memberi sebagian kompensasi. Bahkan, hampir di setiap perusahaan asuransi kesehatan memberikan fasilitas pembayaran klaim bersifat ex-gratia, yaitu pembayaran klaim asuransi yang tidak dijamin dalam polis.

Baca juga: Inilah Alasan Mengapa Asuransi itu Penting

0 komentar

Anda setuju atau tidak setuju dengan artikel ini? Ada pertanyaan? Jadilah komentator pertama